年 月 日

（あて先）射水市長 あて

申請人（住所）

（名称）

代理人（住所）

（名称） 職印

（電話）

境 界 立 会 申 請 書

下記の申請地に隣接する市有地との境界について確認していただきたく、

関係書類を添付して申請します。

申 請 地	射水市
市 有 地	市 道 （路線名： 路線番号： ）
法定外公共物 （地番： ） ※無地番の場合は「●番地先道または、■番地先水」と記載する。
立会の目的	売買・分筆・地積更正・地図訂正・売払・交換（寄附譲与） ・その他（ ）
添付書類	位置図、公図写し、地積測量図、申請地及び隣接所有者の登記全部事項証明書（登記事項要約書）写し、換地図、現況写真、筆界検討図等（職印押印のもの）、その他関係書類

※裏面の「記載上の注意点」を参照してください。

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境界立会の日程

立 会 日 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分

立 会 人

記載上の注意点

１ 申請について

・申請人の捺印は省略することができる。

・申請は土地家屋調査士又は測量士の資格を有している者を通して行うこと。

２ 申請地について

境界を確定したい土地（測量地）を記載すること。

３ 立会の目的について

該当する項目すべてに丸を付すこと。「その他」の場合はカッコ内に目的を記載すること。

（記載例）

・公共工事（道路改良及びほ場整備）

４ 添付書類について

・原則としてすべての書類を提出すること。

・地積測量図以外に土地区画整理事業図、土地改良換地図等を参考にした場合には、必ずそれらの書類も提出すること。

・筆界検討図等には必ず職印を押印し、市と立会をする箇所、写真撮影方向及び市道横断図作成箇所等を明示すること。

５ その他

・法定外公共物の立会申請にあたっては、原則として土地改良区及び地元等

（維持・機能の管理者）との立会が完了した後に申請をすること。

・申請書を提出する際は、書類をホッチキス等で綴じず、クリップ等で留めて提出すること。