年 月 日

（あて先）射水市長 あて

申請人（住所）

（名称）

代理人（住所）

（名称） 職印

（電話）

筆界（境界）確認書交付申請書

下記の申請地と隣接する市有地との境界を立会い確認したことにつきまして、筆界（境界）確認書の交付を申請します。

申 請 地	射水市
市 有 地	市 道 （路線名： 路線番号： ）
法定外公共物 （地番： ） ※無地番の場合は「●番地先道または、■番地先水」と記載する。
立 会 日	年 月 日（ ）
添付書類	①筆界（境界）確認書 ②地積測量図 ③境界鋲（杭）設置状況写真 ④その他必要な書類