様式第1号(第7条関係)
(表)
　　　　　　　　　　・介護福祉士奨学資金
奨学資金申請書
　　　　　　　　　　・保育士等奨学資金	学長・校長　　　　　　　　　　　　　	
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
氏名	男
女			
通学のため
設定する居所
又は住所	・自　宅
・自宅外	〒

　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）	
在学学校	学校　　　　　　部　　　　　科	入学年月	年　　　月	
	課程	・全日制　　　・定時制	編入学年月	年　　　月	
	所在地	　	卒業予定	年　　　月	
奨学資金申請額
（月額）	　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円	自宅生　10,000円、20,000円、30,000円、40,000円
自宅外生10,000円、20,000円、30,000円、40,000円、50,000円
から選択	
授業料の減免	・受けていない　　　・受けている　　　・申請している	
他の奨学金	・受給していない
・受給している
・出願している	名称	　	・貸与	
		期間	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
保証人	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	本人との続柄	　	
	現住所	〒	電話番号
　　　（　　）	
家族の状況	就学者を除く家族	氏名	続柄	年齢	職業・勤務先	年収	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	本人・就学者	氏名	続柄	学校名	学年	通学別	奨学金の有無	
		　	本人	国･公･私	　	　	自宅・自宅外	有・無	
		　	　	国･公･私	　	　	自宅・自宅外	有・無	
		　	　	国･公･私	　	　	自宅・自宅外	有・無	
		　	　	国･公･私	　	　	自宅・自宅外	有・無	
家庭別	(ア)　身体障がい者家庭(本人との続柄　　　　)　　(イ)　一般家庭	

(裏)

参考事項	奨学資金を希望する理由	奨学資金の貸与を希望するに至った家庭事情などを具体的に記入	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
	本人の履歴	単に学歴のみでなく、身上異動、在学中の休学はその理由も記載のこと。	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	

　射水市奨学生として奨学資金を受けたいので、保証人（保護者）と連署して申請します。

　　　　　　　年　　　月　　　日	
本　人 	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
保証人 
(保護者)	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	

　射水市長　
	
記載上の注意	1　保証人は、本人の父母又はこれに代わる人で奨学資金に関する事項について、一切の責めを負える人とします。
2　「職業・勤務先」の欄には、事業所名等を具体的に記入してください。
3　「年収」の欄には、市役所で取った所得証明書〔学校提出用〕から、１年の全収入見込額(給料、賞与、利子、営業収入等の合計)を記入してください。
4　「家庭別」欄の範囲は、次によること。
(ア) 身体障がい者等家庭　父母、兄弟姉妹のうちに身体障害者手帳等をお持ちの場合で家計の困難な家庭
(イ)一般家庭　　　　　　(ア)に該当しない家庭で学資の支弁が困難な家庭