様式第２０号
（その１）	　　　　　　　　　　市税関係証明書交付・閲覧申請書	
　　　　　　　射水市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
①	②が異なる場合は、下記の代理人選任届（委任状）を②の方が記入してください。	① 窓口に来られた方
（申請者）
　※本人確認書類
　　（運転免許証など）　　　をご提示ください。	住　　所
Address	ＴＥＬ：（　　　）　　　―　　　　　	
		ふりがな		　生年月日 	
		氏　　名
Name		　　大正・昭和・平成・令和・西暦
　　　　　　年　　　月　　　日	
	　 証明が必要な方との関係	□本人　　□同一世帯員　　□弁護士　　□司法書士　　□行政書士　
□土地家屋調査士　　□その他代理人（委任状が必要です。）（　　　　　　　　　）	
	② 証明が必要な方	住　　所
Address	
□窓口に来られた方の住所と同じ	
		ふりがな		生年
月日	大正・昭和・平成・令和・西暦
　　　　年　　　月　　　日	
		氏　　名
Name 　　(法人名)	　  　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　

□窓口に来られた方と同じ			
				法人番号	

		
	③ 使用目的又は
提出先	□金融機関　　□扶養家族申請　　□年金　　　□児童手当　　□公営住宅
□学校　　　　□保育園・幼稚園　□公的機関　□法務局　　　□各種保証人
□車庫証明　　□確認用　　□車検用　　□ビザ申請　　□その他（　　　　　　　）	
		
	 ④ 何が必要でしょうか	※「所得」は前年1年間の所得額になります。　	
	所得等	１　所得証明書	　　　　年度(　　　　年１月１日～12月31日分の所得)	通	300円/通	
		２　課税（非課税）証明書	　　　　年度	通	300円/通	
		３　所得・課税証明書	　　　　年度(　　　　年１月１日～12月31日分の所得)	通	300円/通	
		４　営業証明書		通	300円/通	
		５　その他		通 	円/通	
		区分	大字	字	地番	備考	
	固定資産	６　評価証明書	通	300円/通	土地・家屋の所在地を記入してください。

□土地全部
□家屋全部
□土地一部
□家屋一部	土地・家屋					
		７　価格通知書(法務局専用)	通	無料/通		土地・家屋					
		８　公課証明書	通	300円/通		土地・家屋					
		９　登載証明書	通	300円/通		土地・家屋					
		10  資産証明書	通	300円/通		土地・家屋					
		11  課税台帳（閲覧用）	通	300円/通		土地・家屋					
		12  住宅用家屋証明	通	1,300円/通		土地・家屋					
		13  その他		
	納税	14  納税証明書	□納税証明書(　　　年度)　□完納証明書　□公益認定申請用
□酒類販売業等免許申請用　□その他（　　　　　　　　　　）	通	300円/通	
		15  軽自動車税納税証明書	標識番号	富山				通 	無料/通	
	※12住宅用家屋証明書は課税課窓口でのみ発行しています。	
	代理人選任届（委任状）	
	　　射水市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

(法人の場合 代表者印)

印

　　　私は、上記①の者を代理人に選任し、証明書等を請求及び受領する権限を委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　　月　　　日 (法人の場合不要)	
	※代理人選任届（委任状）は、委任者が自筆してください。自筆しない場合又は法人である場合は、記名押印をしてください。
※射水市で現在同一世帯員の場合は記入不要です。転出した場合は、転出後の世帯状況が確認できないことから、記入が必要です。
※営業証明書が必要な場合は、代理人選任届（委任状）は不要です。	
	市処理欄
(本人確認)	１点確認　運転免許証・マイナンバーカード・パスポート・在留カード・
特定在留カード・障がい者手帳	２点確認　資格確認書（社保・国保・後期）・介護保険証・医療・年金手帳・
社員証・学生証、口頭（聞取内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
		　　番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　発行・期限（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	※郵便請求の場合は手数料（郵便小為替）、切手を貼った返信用封筒（宛先記載）及び本人確認書類の写しを同封してください。	

手数料　　　　　　　　　　 通　　　　　　　　　　 円