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様式第2号(第5条関係)
社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
フリガナ | | 被保険者番号 |
被保険者氏名 | | |
| | 個人番号 |
生年月日 | 年　　月　　日生 | |
住所 | 〒　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
利用者負担額軽減申請理由 |
| 氏名 | 生年月日 | 個人番号
世帯構成 | 本人 | | |
| 世帯員 | | |

射水市長

　別紙のとおり収入等申告書及び関係書類を添え、社会福祉法人等利用者負担額軽減を申請します。なお、所得状況等の調査を市が行うことに同意します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名

市記入欄
交付年月日 | 年　月　日 | 確認欄 | 決定欄

適用年月日

年　月　日

から

①利用者負担段階
　□第1段階
　　□　生活保護受給者
　　□　老齢福祉年金受給者
　□第2・3段階
　□第4段階以上
②預貯金等の状況
　□該当　□非該当
③資産の状況
　□該当　□非該当
④扶養の状況
　□該当　□非該当
⑤介護保険料滞納状況
　□該当　□非該当

□該当しない

□利用者負担額減額25％

□利用者負担額減額50％

有効期限

年　月　日

まで