Last saved by: 笹山 智世

様式第3号(第5条関係)
収入等申告書(社会福祉法人等軽減に係る)
　　　　　年(1月から12月まで)分の私の世帯の収入等について、次のとおり申告します。
1　世帯の状況・収入
氏名 | 続柄 | 生年月日 | 収入の種類・年額
| | | 年金(種類) | 就労(仕事内容) | その他収入 | 収入総合計
| | | 円 | 円 | 円 | 円
| | | 円 | 円 | 円 | 円
| | | 円 | 円 | 円 | 円
| | | 円 | 円 | 円 | 円
| | | 円 | 円 | 円 | 円
世帯合計 | 円
※障害年金、遺族年金、恩給については、振込み口座の通帳のコピー1年分を添付
2　収入が得られない世帯員がいるとき、名前とその理由(病気など)
3　資産の状況
不動産 | 保有状況 | 延べ面積 | 所有者 | 所在地
自己の居住用宅地 | 有・無 | | | |
その他の宅地 | 有・無 | | | |
田畑、山林、その他 | 有・無 | | | |
預貯金等 | 保有状況 | 区分
現金 | 有・無 | 円
預貯金等 | 有・無 | 口座名義 | 預貯金総額
| | | 円
| | | 円
| | | 円
有価証券 | 有・無 | 種 | 額　　　　　円 | 評価　　　　　　　　　　　円
債券 | | 類 | 面　　　　　円 | 概算額　　　　　　　　　　円
4　あなたの世帯が受けている経済的な援助
経済的援助などの項目 | 援助の状況 | 援助などをしている人(1に○のとき)
| | 氏名 | 住所 | 続柄

1仕送り・贈与等による収入

1あり
2なし

2税の申告であなたを扶養にしている人は

1いる
2いない

3健康保険の名義人

1あなた以外
2あなた

4住居の名義人(所有名義・賃借名義)

1あなた以外
2あなた

5公共料金(電気・ガス・水道ス・水道)を負担している人

1あなた以外
2あなた

上記のとおり相違ありません。
事実と異なることが判明した場合は、軽減を取り消されても異議ありません。
　射水市長
年　　月　　日　　
　軽減申請者(被保険者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名