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ホーム > 申請書・各種計画他カテゴリ一覧 > 申請書 > 介護保険 要介護・要支援 認定申請書一覧

介護保険 要介護・要支援 認定申請書

介護認定に関する申請書様式です。「主治医意見書」及び「介護保険被保険者証」を添付して申請してください。第2号被保険者の方は、加えて「医療保険被保険者証」の写しを添付してください。

申請書様式

様式サイズ

A4

手数料

なし

受付窓口

介護保険課にて受付しています。

記載要領

申請書様式2枚目の記入例をもとに記入してください。

お問い合わせ

福祉保健部 介護保険課

所在地:〒939-0294 射水市新開発410番地1
電話:0766-51-6627     FAX:0766-51-6666
Eメールアドレス:kaigo@city.imizu.lg.jp

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