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代理人選任届(旧小杉町用)

  旧小杉町の印鑑登録証のカードをお持ちの方で、代理人が証明書をとりにこられる際に必要です。ただし、射水市の新カードに引替後はこの届は不要になります。

【申請書の様式】

様式サイズ A5
申請書様式
pdf 旧小杉町印鑑委任状.pdf (PDFファイル:4 KB)
手数料
受付窓口 印鑑証明書の発行・・・証明書発行窓口(庁舎1階)又は各地区センター(新湊、小杉、大門、下)
印鑑登録・変更・廃止の手続き・・・市民課戸籍住民係(庁舎1階)

【記載要領】

委任状は必ず本人(委任者)が自署押印してください。
この委任状は、印鑑登録証明書の代理受領のほかにも利用することができます。

お問い合わせ

市民生活部 市民課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6621
FAX 0766-51-6653
MAIL shimin@city.imizu.lg.jp

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