１　実施機関名

　（実施機関）欄に、下記より開示請求の相手先を記入してください。
※実施機関→市長、教育委員会、選挙管理委員会、監査委員、公平委員会、農業委員会、固定資産評価審査委員会、消防長、議会

２　氏名・住所等

　本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
　また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

３　開示を請求する保有個人情報

　開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

４　求める開示の実施方法等

　開示を受ける場合の開示の実施の方法（市役所窓口における開示の実施及び希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について記載してください。なお、希望日については、事務手続等に時間を要することがあるため、希望に添えない場合があります。

５　本人確認等

　（１）来庁による開示請求の場合

　来庁して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第22条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている本人確認書類を提示し、又は提出してください。

　（２）送付よる開示請求の場合

　保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（1）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し（裏面は不要）、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
　また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

　（３）代理人による開示請求の場合

　「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
　代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
　代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

６　手数料について

　開示請求の手数料は無料です。ただし、写しの交付又は写しの送付を行う場合は、交付料（コピー代）及び送付料（郵送代）の実費の納付が必要です。

保有個人情報開示請求書