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保有個人情報開示請求書(代理人用)

  公文書に未成年者又は成年被後見人を本人とする個人情報が記録されている場合、その個人情報を法定代理人の方が請求される際などに使用します。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
rtf 保有個人情報開示請求書(代理人用).rtf (rtfファイル:85 KB)
手数料 手数料は無料ですが、コピー代等の実費相当分は必要です。
受付窓口 財務管理部総務課(本庁舎4階)

【記載要領】

未成年者又は成年被後見人を本人とする保有個人情報を法定代理人の方が開示請求を行う場合、
または、個人番号(マイナンバー)を含む保有個人情報を本人の委任による代理人の方が開示請求を行う場合は、

@(実施機関名)の欄に、請求される相手先を記入してください。
※実施機関→市長、教育委員会、選挙管理委員会、監査委員、公平委員会、農業委員会、固定資産評価審査委員会、消防長、議会

A代理人の方の氏名及び住所又は居所等を記入してください。

B開示を請求する保有個人情報の内容(個人情報が記録されている公文書の名称や個人情報を特定することができる事項)を記入してください。

C希望する開示の実施方法について、□にチェックを付けてください。

D保有個人情報の本人の氏名・住所を記入してください。

E保有個人情報の本人が、未成年者か成年被後見人か、または、本人による委任かを□にチェックを付けてください。なお、保有個人情報の本人が未成年者の場合は、生年月日も記入してください。

F請求者の本人確認(運転免許証・旅券等)や代理人の資格(戸籍謄本・後見登記等に関する法律に基づく登記事項証明書・委任状)の確認をさせていただきますので、請求書を提出される際にご持参ください。

お問い合わせ

財務管理部 総務課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6615
FAX 0766-51-6648
MAIL soumu@city.imizu.lg.jp

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