公文書に記録されている自己を本人とする個人情報の開示を請求する際に使用します。

申請書様式

• 保有個人情報開示請求書（本人請求用）.rtf

様式サイズ

Ａ4

手数料

手数料は無料ですが、コピー代等の実費相当分は必要です。

受付窓口

財務管理部総務課（本庁舎４階）

記載要領

自己を本人とする個人情報の開示請求を行う場合は、

①（実施機関名）の欄に、請求される相手先を記入してください。
※実施機関→市長、教育委員会、選挙管理委員会、監査委員、公平委員会、農業委員会、固定資産評価審査委員会、消防長、議会

②開示請求をされる方の氏名及び住所又は居所等を記入してください。

③開示を請求する保有個人情報の内容（個人情報が記録されている公文書の名称や個人情報を特定することができる事項）を記入してください。

④希望する開示の実施方法について、□にチェックを付けてください。

⑤本人確認をさせていただきますので、運転免許証・旅券等をご持参ください。

※未成年者又は成年被後見人を本人とする個人情報や死者を本人とする個人情報の開示請求については、別に様式があります。