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保有個人情報開示請求書(遺族用)

  公文書に死者を本人とする個人情報が記録されている場合、その個人情報を遺族の方が請求される際に使用します。ただし、一定の範囲の遺族の方に限ります。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
rtf 保有個人情報開示請求書(遺族用).rtf (rtfファイル:95 KB)
手数料 手数料は無料ですが、コピー代等の実費相当分は必要です。
受付窓口 財務管理部総務課(本庁舎4階)

【記載要領】

死者を本人とする保有個人情報を遺族の方が請求される場合は、

@(実施機関名)の欄に、請求される相手先を記入してください。
※実施機関→市長、教育委員会、選挙管理委員会、監査委員、公平委員会、農業委員会、固定資産評価審査委員会、消防長、議会

A請求される遺族の方の氏名及び住所又は居所等を記入してください。

B開示を請求する保有個人情報の内容(個人情報が記録されている公文書の名称や個人情報を特定することができる事項)を記入してください。

C希望する開示の実施方法について、□にチェックを付けてください。

D保有個人情報の本人(死者)の氏名、死亡時の住所を記入してください。

E保有個人情報の本人(死者)と遺族の方の関係について、□にチェックを付けてください。なお、該当する場合は、本人との続柄も記入してください。

F開示請求をされる遺族の方以外のすべての遺族の氏名・住所・本人との続柄を記入してください。(本人の配偶者、子及び父母。これらの方がいない場合は、本人の2親等の血族又は1親等の姻族の方)

G請求者の本人確認(運転免許証・旅券等)や遺族の資格(戸籍謄本等)の確認をさせていただきますので、請求書を提出される際にご持参ください。

※開示請求することができる遺族の範囲
★配偶者
★子及び父母
★上記に掲げる方がない場合は、2親等の血族又は1親等の姻族

お問い合わせ

財務管理部 総務課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6615
FAX 0766-51-6648
MAIL soumu@city.imizu.lg.jp

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