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申請書ダウンロード

 

戸籍・住民票等交付申請書

  射水市役所の窓口で戸籍、住民票等を請求するときにご利用ください。(窓口にも設置してあります。)

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 戸籍・住民票等交付申請書 (PDFファイル:135 KB)
手数料 申請書に記載されています。
受付窓口 証明書発行窓口(庁舎1階)又は各地区センター(新湊、小杉、大門、下)

【記載要領】

 
1 「@窓口に来られた方」の欄(住所、氏名、生年月日、電話番号)を記入してください。  
 (窓口に来られた方の本人確認をしますので、窓口に来られる方は運転免許証等の本人確認書類を持参してください。)
 
2 戸籍謄本、除籍謄本、原戸籍謄本、身分証明書等が必要な方は「A戸籍が必要な方の情報」を記入してください。
 
3 住民票の写し等が必要な方は、「B住民票の写し等が必要な方の情報」を記入してください。
 
4 使用目的又は提出先をチェックしてください。
 
5 戸籍謄本、住民票の写し等と併せて印鑑登録証明書が必要な方は、申請書裏面(2ページ目上段)の「印鑑登録証明書交付申請書」を記入してください。印鑑登録証証明書の交付には、印鑑登録証(カード)が必要です。※旧小杉町の印鑑登録証をお持ちの方の印鑑登録証明書を代理人が請求する場合は、代理人選任届(旧小杉町用)も必要です。
 
6 代理人選任届(委任状)
  戸籍謄本、住民票の写し等を請求するときに「代理人選任届(委任状)」が必要な場合は、申請書裏面(2ページ目下段)をご利用ください。代理人選任届(委任状)が必要となる場合は、証明書の種類等によって異なりますので、各種証明(戸籍、住民票の写し、印鑑登録証明書など)のページをご確認ください。
 
7 その他、窓口での請求に必要なもの、取り扱い窓口等、詳しいことにつきましては、各種証明(戸籍、住民票の写し、印鑑登録証明書など)のページをご確認ください。
  

お問い合わせ

市民生活部 市民課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6621
FAX 0766-51-6653
MAIL shimin@city.imizu.lg.jp

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