子ども医療費の払い戻し（償還払）の申請をすることができます。年齢や入・通院にかかわらず使用できます。

申請書様式

• 子ども医療費（償還払）助成申請兼請求書.pdf

様式サイズ

A4たて

手数料

受付窓口

子育て支援課または地区センター

記載要領

＜必要な書類＞
・子ども医療費（償還払）助成申請兼請求書　※様式をダウンロードしてください
・通帳のコピー（振込先を確認するため、金融機関名・支店名・口座名義（カタカナ）がわかるものが必要です。）
・領収書（原本）

※治療用装具や高額療養費に該当している場合などは、上記に加え必要となる書類があります。「子ども医療費助成制度ってなあに？」でご確認ください。

　「子ども医療費助成制度ってなあに？」はこちらへ

※領収書に記載された受診者名、領収印の有無や保険診療分かどうかを確認してください。
　（金額だけが記載された領収書（レシート）では申請できません。）

※保険証を提示せずに受診された（100％負担）場合や保険診療外（自費）の場合など助成の対象外になる場合があります。

＜申請書について＞
・記入年月日及び申請者（保護者）の住所・氏名・連絡先
・子どもの情報（受給資格証記号番号・氏名・生年月日・加入保険情報）
・申請者の振込先（※一番下の欄）
以上を申請書にご記入いただき、提出（子育て支援課へ郵送可）してください。

※連絡先は日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。（審査に際に疑義のある場合など連絡させていただくことがあります。）

※受診月ごと、入・通院ごとに１枚ずつ申請書が必要です。（受診した月の翌月以降に提出してください。）

※領収日から2年以内に申請してください。