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ホーム > 申請書・各種計画他カテゴリ一覧 > 申請書 > おむつ支給申請書一覧

おむつ支給申請書

市内に住所があり、かつ居住していて、要介護認定において要介護3以上の認定を受けており、常時おむつを使用している方におむつ引換券を交付します。(介護保険施設等への入所又は入院中は対象外です。)

申請書様式

様式サイズ

A4

手数料

無料

受付窓口

射水市役所本庁舎1階 地域福祉課または、各地区センター(新湊、小杉、大門、下)にて受付しています。

記載要領

(1)申請者欄は、おむつ引換券等の送付先を記入してください。

(2)課税状況等の確認調査の同意書欄は、利用者氏名を記入し押印してください。

(3)担当ケアマネジャーに担当介護支援専門員欄の記入を依頼してください。

お問い合わせ

福祉保健部 地域福祉課

所在地:〒939-0294 射水市新開発410番地1
電話:0766-51-6625     FAX:0766-51-6657
Eメールアドレス:chiiki@city.imizu.lg.jp

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