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ホーム > 申請書・各種計画他カテゴリ一覧 > 申請書 > 子ども医療費受給資格(変更)申請書一覧

子ども医療費受給資格(変更)申請書

お子さんの保険証が変更になった場合に提出する必要があります。お子さんの新しい保険証のコピーも添付してください。

申請書様式

様式サイズ

A4たて

手数料

受付窓口

子育て支援課

記載要領

お子さんの保険証が変更になった場合、子ども医療費受給資格(変更)申請書を提出していただく必要があります。

<必要な書類>
・子ども医療費受給資格(変更)申請書 ※様式をダウンロードしてください
お子さんの新しい保険証のコピー

<申請書について>
・子ども及び保護者の情報(名前・生年月日・住所等)
・加入保険情報
・記入年月日及び申請者の住所とお名前(※一番下の欄)
以上を申請書にご記入いただき、押印の上、子育て支援課まで提出(郵送可)してください。

 

お問い合わせ

福祉保健部 子育て支援課

所在地:〒939-0294 射水市新開発410番地1
電話:0766-51-6629     FAX:0766-51-6660
Eメールアドレス:kosodate@city.imizu.lg.jp

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