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第三者行為による被害届

  交通事故など、第三者(相手方)の行為によるけがの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務付けられています。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 第三者行為による被害届 (PDFファイル:286 KB)
pdf 事故発生状況報告書 (PDFファイル:263 KB)
pdf 念書 (PDFファイル:265 KB)
pdf 誓約書 (PDFファイル:153 KB)
pdf 人身事故証明書入手不能理由書 (PDFファイル:799 KB)
手数料
受付窓口 保険年金課
〒939-0294
射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

【記載要領】

必要事項を記入し、市役所の窓口へ提出してください。

※詳しくは、「第三者行為による被害の届出」をご参照ください。

お問い合わせ

福祉保健部 保険年金課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6628
FAX 0766-51-6659
MAIL nenkin@city.imizu.lg.jp

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