精神疾患の治療を通院で受ける際に給付される医療費制度です。

申請書様式

• 委任状
• 調査同意書

様式サイズ

手数料

受付窓口

社会福祉課
〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL：0766-51-6626/0766-51-6670
FAX：0766-51-6658
fukushi@city.imizu.lg.jp

記載要領

※　申請書、診断書、所得区分のチェックシート、再交付申請書、記載事項変更届、受給者証返還届は、富山県心の健康センターのホームページからダウンロードしてください。

　　http://www.pref.toyama.jp/cms_sec/1281/kj00018310.html

新規申請

・　申請書

・　診断書

・　健康保険証の写し

・　委任状の写し

・　所得区分チェックシート

・　調査同意書

・　年金額のわかるもの

・　マイナンバー（個人番号）がわかるもの

再認定申請

・　申請書

・　診断書

・　健康保険証の写し

・　委任状の写し

・　所得区分チェックシート

・　調査同意書

・　自立支援医療（精神通院）受給者証の写し

・　年金額のわかるもの

・　マイナンバー（個人番号）がわかるもの

医療機関の変更、薬局の追加など

・　申請書

・　自立支援医療（精神通院）受給者証の写し

・　委任状の写し

・　マイナンバー（個人番号）がわかるもの

住所、氏名の変更

・　変更届

・　自立支援医療（精神通院）受給者証の写し

・　委任状の写し

・　マイナンバー（個人番号）がわかるもの

保険証、所得区分の変更

・　申請書　※所得区分が変更する場合に必要

・　変更届

・　健康保険証の写し

・　所得区分チェックシート

・　調査同意書

・　自立支援医療（精神通院）受給者証の写し

・　委任状の写し

・　マイナンバー（個人番号）がわかるもの

受給者証の再発行

・　再交付申請書

・　自立支援医療（精神通院）受給者証　※破損や汚損の場合に必要

・　委任状の写し

・　マイナンバー（個人番号）がわかるもの

死亡、県外への転出

・　返還届

・　自立支援医療（精神通院）受給者証

関連リンク先

 富山県心の健康センターのホームページ