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ホーム > 申請書・各種計画他カテゴリ一覧 > 申請書 > 妊産婦医療費受給資格登録(変更)申請書一覧

妊産婦医療費受給資格登録(変更)申請書

妊娠中の特定の病気にかかる医療費(妊産婦医療費)助成の新規資格登録及び資格変更の申請書です。

申請書様式

様式サイズ

A4たて

手数料

受付窓口

子育て支援課

記載要領

【新規申請の場合】
 申請書に医療機関の証明欄(太枠内)がありますので、こちらを医療機関で記入いただき申請してください。
(県外の医療機関で対象疾病であると診断されたときは、子育て支援課(Tel 51-6629)へご相談ください。)

【注意】
 申請した月の1日から助成対象となりますので、診断された月中に必ず申請してください。
 申請が遅れて月をまたいだ場合も、申請した月の1日からの助成になり助成を受けられない月が発生しますので、ご注意ください。

<必要な書類>
・医師の証明のある「妊産婦医療費受給資格登録(変更)申請書」 ※様式をダウンロードしてください
・母子手帳
・申請者(妊産婦)の健康保険証
・生計維持者(夫婦のうち所得の高い方)の健康保険証
・本年1月1日に射水市に住所がなかった方は本年度の所得課税証明書が必要です。(1月から9月までの申請の場合は、前年1月1日に射水市に住所がなかった場合に、前年度の所得課税証明書も必要となります。)

<申請書について>
・妊産婦及び生計維持者の情報(名前・生年月日・住所・加入保険情報等)
・記入年月日及び申請者の住所とお名前(※一番下の欄)
以上を申請書にご記入いただき(所得状況の記入は不要です。)、子育て支援課まで提出してください。

 

【保険変更の場合】
 妊産婦の保険証が変更になった場合、妊産婦医療費受給資格(変更)申請書を提出していただく必要があります。

<必要な書類>
・妊産婦医療費受給資格登録(変更)申請書 ※様式をダウンロードしてください
妊産婦の新しい保険証のコピー

<申請書について>
・妊産婦及び生計維持者の情報(名前・生年月日・住所・加入保険情報等)(※個人番号は記入不要です)
・記入年月日及び申請者の住所とお名前(※一番下の欄)
以上を申請書にご記入いただき(所得状況の記入は不要です。)、子育て支援課まで提出(郵送可)してください。

妊産婦医療費助成制度についてはこちらへ

 

 

お問い合わせ

福祉保健部 子育て支援課

所在地:〒939-0294 射水市新開発410番地1
電話:0766-51-6629     FAX:0766-51-6660
Eメールアドレス:kosodate@city.imizu.lg.jp

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