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ホーム > 申請書・各種計画他カテゴリ一覧 > 申請書 > 妊産婦医療費償還払申請書一覧

妊産婦医療費償還払申請書

県外の医療機関等を受診した場合は、妊産婦医療費の払い戻し(償還払)の申請をすることができます。

申請書様式

様式サイズ

A4たて

手数料

受付窓口

子育て支援課または地区センター

記載要領

<必要な書類>
・妊産婦医療費(療養費払)助成申請書 ※様式をダウンロードしてください
・通帳のコピー(振込先を確認するため、金融機関名・支店名・口座名義(カタカナ)がわかるものが必要です)
・領収書

※領収書は原則として原本を添付してください。(受診者氏名、診療日、該当病名、該当病名にかかる診療点数の記載のあるものに限ります。)妊産婦医療費の助成は対象となる病気が限られています。そのため一般的に病院や薬局で発行する領収書のみでは対象の病気のものかどうかの判断ができませんので、領収書のみで申請される場合は、医療機関等で妊産婦医療に該当する旨の証明をしてもらってください
 または、申請書に保険診療領収書の欄がありますので、こちらを医療機関等で記入いただき申請してくださいこの場合は領収書の添付は不要です。

<申請書について>
・記入年月日及び申請者の住所・氏名・連絡先
・妊産婦の情報(受給者証記号番号・氏名・加入保険情報)
・振込先(※一番下の欄)
以上を申請書にご記入いただき、子育て支援課まで提出(郵送可)してください。

※連絡先は日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。(審査に際に疑義のある場合など連絡させていただくことがあります。)

受診月ごと、入・通院ごとに1枚ずつ申請書が必要です。受診した月の翌月以降に提出してください。

※領収日から2年以内に申請してください。

妊産婦医療費助成制度についてはこちらへ 

お問い合わせ

福祉保健部 子育て支援課

所在地:〒939-0294 射水市新開発410番地1
電話:0766-51-6629     FAX:0766-51-6660
Eメールアドレス:kosodate@city.imizu.lg.jp

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