医療や介護が必要となっても安心して在宅生活を送るためには、多職種が情報共有を図りながら連携を図り、高齢者や家族を支援することが必要です。各種情報共有ツールを活用することで、連絡調整や相談を積極的に行い、多職種の顔の見える関係づくりを進めていきましょう。

令和7年4月に射水市在宅医療・介護連携推進協議会「情報共有ワーキング部会」において、射水市で使用されている情報共有ツールをより活用できるよう「射水市版情報共有ツール活用ガイド第4版」を作成しましたので、ご活用ください。

情報共有ツール活用ガイド第４版（令和７年４月発行）

６種類の情報共有ツールについて、使用上の注意点や記入例を掲載しています。 

診療情報提供書（射水市介護保険サービス用）

射水市の介護保険サービスを利用する際に必要な利用者の医療情報の提供を主治医に依頼する様式です。

※医療機関へ「診療情報提供書」の記入を依頼するときは、下記の「依頼文書」を必ず添付してください。

依頼文書（令和3年9月作成様式）　　依頼文書（令和3年9月作成様式）

診療情報提供書（令和3年9月作成様式）　　診療情報提供書（令和3年9月作成様式）

認知症情報共有ツール

認知症の人が受診する際に本人の情報を伝えたり、治療状況や医師の助言を在宅支援に活かすために使用する様式です。

相談機関等から医療機関への連絡シート【シートA：射水市版】　シートA　　シートA

医療機関から相談機関等への連絡シート【シートB：射水市版】　シートB　　シートB

【参考】富山県ホームページ

　　●　認知症の方を支援するために

　　●　若年性認知症の方を支援するために

在宅ケア連携ノート

在宅療養を行う本人や家族、医療機関及び介護保険サービス事業所等が、本人の体調、受診結果及びサービス利用時の状況等を記入するノートです。本人の身体状況や支援内容等を共有することで、多職種が連携して本人や家族への支援を行うことができます。

※在宅ケア連携ノートは、担当ケアマネジャーや地域包括支援センターが必要な方へ配布しています。

訪問歯科診療申込書

在宅療養者やその家族から歯科・口腔内の相談があった場合は、フローチャート（情報共有ツール活用ガイドに掲載）に沿って、相談機関から受診できる歯科医院の予約の支援をします。訪問歯科診療を受ける場合は、訪問歯科診療申込書を歯科医院に提出します。

※訪問歯科診療等一覧は、ケアマネジャー、地域包括支援センター、射水市地域福祉課で保管しています。

訪問歯科診療申込書　　　訪問歯科診療申込書

入院時情報提供書

入院早期より退院に向けて支援を行うことを目的に、本人の同意を得た上で、ケアマネジャーから入院先の医療機関へ生活状況等についての情報を提供する様式です。

※国の標準様式に沿って改訂しました。（令和７年４月）

射水市版入院時情報提供書　　

射水市版入院時情報提供書（入力形式）　射水市版入院時情報提供書（プルダウン形式）

 ※射水市民病院へ入院時情報提供書を送付する場合は依頼書が必要です。

射水市民病院あて依頼文書　　射水市民病院あて依頼文書

多職種連絡票

医療・介護の多職種が連携を図るため、依頼、報告、相談、確認等を行う際に使用する様式です。

※　平成３０年３月に新たな様式として射水市共通様式を作成しました。
　　

射水市多職種連絡票　　射水市多職種連絡票

 【※注意】　
　　射水市多職種連絡票を射水市外の関係機関へ送付する際は、
　　射水市共通様式を使用してよいか事前に相手方に必ず確認してください。
　　（自治体等で定められた様式がある場合は、そちらを使用してください。）

介護者アセスメント票（介護をしているあなたへの質問）

医療や介護が必要な状況になっても住み慣れた地域で自分らしく暮らすためには、要介護者のみならず介護者も支援する体制が必要です。

このアセスメント票は介護者の状況を把握し、早期に支援につなげることを目的に、射水市在宅医療・介護連携推進協議会「在宅医療介護提供体制ワーキング部会」で作成しました。

介護者アセスメント票（介護をしているあなたへの質問）

アセスメント票の利用について

射水市主治医連携表

地域包括支援センターの主任介護支援専門員が中心となり、射水市内の医療機関と連携をとる際に相談可能な曜日や時間、連絡手段等をまとめた連携表を作成（毎年更新）しています。

必要な方はお近くの地域包括支援センターまでお問合せください。