身体障がい者の身体機能を補完し、日常生活や社会生活を容易にするために、補装具の購入及び修理にかかる費用を支給します。　また、在宅の心身障がい者(児)の家庭生活を便利で快適なものにするために、日常生活用具を給付します。

申請書様式

• 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書
• 日常生活用具給付申請書
• 日常生活用具給付申請書（住宅改修用）
• 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書（手書き印刷用PDF）
• 日常生活用具申請書（手書き印刷用PDF）

様式サイズ

A４

手数料

受付窓口

社会福祉課

記載要領

 

 

 

補装具のその他申請様式

意見書

　義足

　義手

　装具

　レディメイド車椅子、歩行器、歩行補助つえ

　オーダーメイド車椅子

　電動車椅子

　座位保持装置　普通型・その他　※A３横版

　座位保持装置　車椅子付　※A３横版

　座位保持装置　電動車椅子付　※A３横版

　重度障害者用意思伝達装置

　補聴器

　補聴器FM装置

　眼鏡・義眼

　遮光眼鏡の装用効果

　児童補装具（座位保持椅子、起立保持具、頭部保持具、排便補助具）

意見書（難病患者等用）

　装具（難病患者等用）

　レディメイド車椅子、歩行器、歩行補助つえ（難病患者等用）

　オーダーメイド車椅子（難病患者等用）

　電動車椅子（難病患者等用）

　座位保持装置　普通型・その他（難病患者等用）　※A３横版

　座位保持装置　車椅子付（難病患者等用）　※A３横版

　座位保持装置　電動車椅子付（難病患者等用）　※A３横版

　重度障害者用意思伝達装置（難病患者等用）

　障害者総合支援法（聴覚）難病診断書

　補聴器（難病患者等用）

　補聴器FM装置（難病患者等用）

　視覚障害診断書（難病患者）

　眼鏡・義眼（難病患者等用）

　遮光眼鏡の装用効果（難病患者等用）

　児童補装具（座位保持椅子、起立保持具、頭部保持具、排便補助具）（難病患者等用）

調査書

　車椅子用（新規）　※両面印刷

　車椅子用別紙（施設・オーダーメイド）

　車椅子用別紙（施設・レディメイド）

　電動車椅子用

　重度障害者用意思伝達装置用

　重度障害者用意思伝達装置用別紙（使用状況報告書）

　重度障害者用意思伝達装置用別紙（使用状況：修理・スイッチ変更）

　介護保険対象者用

１５条指定医

　「意見書」は身体障害者福祉法第１５条の指定医師に記入していただいてください。

　・　富山市以外の医療機関の指定医師はこちらで確認してください。

　・　富山市の医療機関の指定医師はこちらで確認してください。

補装具業者の登録申請

　補装具業者登録に必要な書類

　補装具業者登録申請書

　種目別調書

　事業所調書

補装具業者の変更届出

　補装具業者登録変更届出書

補装具業者の廃止（休止・再開）届出

　補装具業者事業廃止（休止・再開）届出書

 

　

 

日常生活用具のその他申請様式

ネブライザー（吸入器）・電気式たん吸引器 交付意見書

　「呼吸器機能障害３級以上」又は「肢体不自由２級以上かつ療育A」以外の方で、ネブライザー（吸入器）又は電気式たん吸引器の給付の申請をする方は、呼吸器機能障害３級以上と同程度であり、在宅において当該機器を必要とすることを証する意見書を提出してください。

　ネブライザー（吸入器）・電気式たん吸引器 交付意見書

難病患者用診断書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第４条第１項に規定される特定疾病（難病）により、日常生活用具の給付の申請をする方は、当該疾病により日常生活用具を必要とすることを証する診断書を提出してください。

　難病患者用診断書　※両面印刷

 

日常生活用具（住宅改修）の申請

申請書類

工事を始める前に以下の書類を提出してください。

　・申請書（住宅改修用）　※上記の所定の様式を使用してください。

　・見積書

　・図面（工事前後のもの）

　・写真（工事前のもの）