特定疾病認定申請書(後期高齢者医療)
特定疾病認定申請書について
申請書様式
様式サイズ
A4
手数料
受付窓口
保険年金課
〒:939-0294
富山県射水市新開発410番地1
TEL:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp
記載要領
必要事項を記入・押印の上、医療機関で発行された医師の意見書を添付して、本人確認書類をお持ちになって市役所の窓口へ提出してください。
申請月の1日より有効です。
お問い合わせ
福祉保健部 保険年金課
所在地:〒939-0294 射水市新開発410番地1
電話:0766-51-6628
FAX:0766-51-6659
Eメールアドレス:nenkin@city.imizu.lg.jp