後期高齢者医療の人間ドックの利用申請について

申請書様式

• 人間ドック利用申請書（後期高齢者医療）.pdf

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A4

手数料

受付窓口

保険年金課
〒939-0294
富山県射水市新開発４１０番地１
TEL：0766-51-6628
FAX：0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

記載要領

人間ドック実施機関に検査日を予約後、必要事項を記入・押印のうえ、申請書を保険年金課に提出してください。

提出期限は検査日の２週間前までです。

※後期高齢者医療保険料の滞納がある方は利用できません。