再交付申請書について

申請書様式

• 再交付申請書（後期高齢者医療）

様式サイズ

A4

手数料

受付窓口

保険年金課
〒：939-0294
富山県射水市新開発４１０番地１
TEL：0766-51-6628
FAX：0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

記載要領

被保険者証や限度額適用・標準負担額減額認定証等の再交付を申請する場合に必要です。

必要事項を記入・押印し、本人確認書類をお持ちになって、市役所の窓口へ提出してください。

代理人（被保険者本人と同一世帯のご家族以外の方）が手続きする場合、委任状が必要です。