委任状について

申請書様式

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手数料

受付窓口

保険年金課
〒：939-0294
富山県射水市新開発４１０番地１
TEL：0766-51-6628
FAX：0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

記載要領

代理人（被保険者本人と同一世帯のご家族以外の方）が後期高齢者医療制度の手続きする場合に必要です。

委任者（被保険者本人）が、必要事項を全て記入・押印してください。

代理人は、本人確認書類（委任状の備考欄に記載されている書類）をお持ちになって、市役所の窓口へ提出してください。