治療装具等を作ったときは、申請により保険者相当分が支給されます。

申請書様式

• 療養費支給申請書（後期高齢者医療）

様式サイズ

A4

手数料

受付窓口

保険年金課
〒939-0294
射水市新開発410番地1
TEL：0766-51-6628
FAX：0766-51-6659
nenkin@city.imizu.lg.jp

記載要領

必要事項を記入・押印し、領収書と医療機関で発行された装具装着証明書や弾性着衣装着指示書を添付して、市役所の窓口へ提出してください。