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要介護認定等の資料公開請求書

  この申請書は、「居宅介護サービス計画」、「介護予防サービス計画」又は「施設サービス計画」の作成のためケアマネージャー等が要介護認定等に関する資料を請求するためのものです。

【申請書の様式】

様式サイズ A4
申請書様式
pdf 要介護認定等の資料公開請求書.pdf (PDFファイル:59 KB)
手数料 なし
受付窓口 介護保険課にて受付しています。

【記載要領】

申請様式2枚目の「記入上の注意」、「遵守事項」を熟読の上、記入してください。

お問い合わせ

福祉保健部 介護保険課
所在地 〒939-0294 射水市新開発410番地1
TEL 0766-51-6627
FAX 0766-51-6666
MAIL kaigo@city.imizu.lg.jp

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