この申請書は、「居宅介護サービス計画」、「介護予防サービス計画」又は「施設サービス計画」の作成のためケアマネージャー等が要介護認定等に関する資料を請求するためのものです。

申請書様式

• 要介護認定の資料公開請求書.pdf

様式サイズ

Ａ４

手数料

なし

受付窓口

介護保険課にて受付しています。
郵送で請求する場合は、１１０円切手を貼った返信用封筒を同封してください。

記載要領

申請様式２枚目の「記入上の注意」、「遵守事項」を熟読の上、記入してください。