この申請書は、介護保険被保険者証等の紛失等により再交付を依頼する場合に提出してください。

申請書様式

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（HP用）.pdf

様式サイズ

A４

手数料

なし

受付窓口

介護保険課

記載要領

必要事項を記入し、本人確認書類をお持ちのうえ、介護保険課窓口に提出してください。

委任状（例）