この申請書は、介護保険被保険者証等の紛失等により再交付を依頼する場合に提出してください。

申請書様式

• 介護保険被保険者証等再交付申請書.pdf

様式サイズ

A４

手数料

なし

受付窓口

介護保険課にて受付しています。

記載要領

必要事項を記入し、本人確認書類をお持ちになって、市役所の窓口に提出してください。

代理人（被保険者本人と別居のご家族の方）が手続きする場合、委任状が必要です。

委任状（例）