介護認定に関する申請書様式です。認定申請書及び認定調査連絡票をダウンロードし、「主治医意見書」及び「介護保険被保険者証」を添付して申請してください。第２号被保険者（40歳以上65歳未満）の方は、医療保険に加入していることを確認します。

申請書様式

• 要介護・要支援認定申請書
• 要介護・要支援認定申請書.pdf
• （記入例）要介護・要支援認定申請書
• 認定調査連絡票（認定申請書添付）
• 認定調査連絡票（認定申請書添付）

様式サイズ

Ａ４

手数料

なし

受付窓口

介護保険課にて受付しています。