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申請書ダウンロード

申請書・各種計画他を10件ずつご案内いたします。
[老後]に関連する11件の申請書・各種計画他があります

長寿福祉

おむつ支給申請書
 
pdf おむつ支給申請書 (PDFファイル:77 KB)
市内に居住し、要介護認定において要介護3以上の認定を受けており、常時おむつを使用している方におむつ引換券を交付します。
認知症高齢者徘徊SOS緊急ダイヤル協力団体登録申請書
 
pdf 射水市認知症高齢者徘徊SOS緊急ダイヤル協力団体登録申請書 (PDFファイル:77 KB)
事前に登録された高齢者が徘徊をした場合に徘徊SOS緊急ダイヤルサービスより情報を受けて可能な範囲で捜索に協力していただける団体、企業、事業所等を募集しています。
認知症高齢者徘徊SOS緊急ダイヤル申請書(利用者登録)
 
pdf 射水市認知症高齢者徘徊SOS緊急ダイヤル利用申請書 (PDFファイル:137 KB)
認知症の方が地域で徘徊し、行方がわからなくなったときに、専用のダイヤルに連絡すると、市内の協力機関へ徘徊情報をメールで配信し、可能な範囲で捜索、通報、発見、保護や見守りを行います。
在宅福祉介護手当受給資格認定申請書
 
pdf 在宅福祉介護手当受給資格認定申請書 (PDFファイル:56 KB)
介護保険で要介護4、5に認定された方と同一の世帯に属し、在宅で介護している方に手当を支給します。
在宅要介護高齢者福祉金支給申請書
 
pdf 在宅要介護高齢者福祉金支給申請書.pdf (PDFファイル:64 KB)
介護保険で要介護4、5に認定された在宅の65歳以上の方で、本人及び世帯の生計中心者の所得が一定以下の方に、福祉金を支給します。

介護保険

〔居宅・介護予防〕サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
 
pdf 〔居宅・介護予防〕サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(PDF) (PDFファイル:139 KB)
docx 〔居宅・介護予防〕サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書(word) (docxファイル:20 KB)
この届出書は、居宅介護(介護予防)支援事業者(地域包括支援センター)に居宅(介護予防)サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する場合に提出してください。
介護保険負担限度額認定申請書
 
pdf 介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル) (PDFファイル:234 KB)
介護保険施設に入院または入所する場合や、短期入所サービス(ショートステイ)を利用する際、所得や預貯金の額等が一定の条件を満たす方は、介護保険負担限度額認定証を施設等に提示することで、食費や居住費の軽減が受けられます。
介護保険 要介護・要支援 認定申請書
 
pdf 介護保険要介護・要支援認定申請書.pdf (PDFファイル:104 KB)
介護認定に関する申請書様式です。「主治医意見書」及び「介護保険被保険者証」を添付して申請してください。第2号被保険者の方は、加えて「医療保険被保険者証」の写しを添付してください。
要介護認定等の資料公開請求書
 
pdf 要介護認定等の資料公開請求書.pdf (PDFファイル:59 KB)
この申請書は、「居宅介護サービス計画」、「介護予防サービス計画」又は「施設サービス計画」の作成のためケアマネージャー等が要介護認定等に関する資料を請求するためのものです。
主治医意見書
 
pdf 主治医意見書.pdf (PDFファイル:263 KB)
要介護認定申請の際に必要となります。主治医へ心身の状況についての意見書の作成依頼を行ってください。
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